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A AACM terminou a investigação do incidente de perda de comunicação com um voo da Air Macau

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A AACM terminou a investigação do incidente de perda de comunicação com um voo da Air Macau   2011-12-21

Com referência à informação a transmitir aos meios de comunicação social acerca do incidente de perda de comunicação durante um voo da Air Macau operado ao abrigo de um acordo de locação de aeronave com tripulação (wet-lease agreement) que teve lugar no dia 1 de Outubro de 2011, a AACM já terminou a respectiva investigação. A ocorrência e as conclusões da investigação resumem-se de seguida:

No dia 1 de Outubro de 2011, às 08:44, um voo da Air Macau operado ao abrigo de um wet-lease agreement (voo da Air China CCA101) descolou do Aeroporto Internacional Capital de Pequim com destino ao Aeroporto Internacional de Hong Kong. Entre as 09:21 e as 10:37 os centros de controle de tráfego aéreo por onde o CCA101 passou não conseguiram estabelecer mais do que uma hora de contacto com o voo. O voo aterrou no Aeroporto Internacional de Hong Kong às 11:39. Durante este incidente, as condições da cabine eram normais e nenhum passageiro foi afectado. (Um wet lease agreement é um contrato de locação entre duas companhias aéreas por meio do qual o locador disponibiliza uma aeronave, tripulação completa, manutenção e seguro ao locatário. O logotipo da aeronave e a marca registada do locador permanecem inalterados.)

Nos termos do Sistema de Comunicação Obrigatória de Ocorrências estabelecido pela Autoridade de Aviação Civil da Região Administrativa Especial de Macau (AACM), a Air Macau notificou a Autoridade no dia da ocorrência. Depois de analisar a natureza do incidente, a AACM deu início à investigação. Simultâneamente a Air Macau foi instruída para averiguar as causas do incidente e apresentar o respectivo relatório. Subsequentemente, e para assistir à investigação, o operador suspendeu as funções dos dois membros da tripulação.

Em 28 de Outubro de 2011 a Air Macau apresentou o relatório do incidente à AACM, que foi por esta analisado. A Autoridade ouviu os membros da tripulação, por forma a recolher os seus depoimentos, e levou a cabo uma revisão completa de toda a informação relevante, incluindo registos de manutenção da aeronave, informação descodificada do gravador digital de dados de voo e do gravador de voz da cabine, registos de treino e registos de voo da tripulação, registos das comunicações com os controladores do tráfego aéreo, etc.

Depois de ter revisto e analisado a informação factual, a informação relevante e os depoimentos da tripulação, a investigação não detectou quaisquer factores relativos ao equipamento de terra e de comunicação aérea ou às operações de controlo do tráfego aéreo que pudessem ter contribuido para o incidente. A informação factual indicou que os membros da tripulação de voo se encontravam devidamente licenciados com as licenças de piloto comercial de aviões e que eram tecnicamente qualificados para operar o voo. Os respectivos tempos de voo cumpriam as estipulações do Regulamento de Navegação Aérea de Macau.

O relatório da investigação da AACM concluiu que o factor causal deste incidente foi a negligência dos membros da tripulação ao não manterem uma efectiva vigilância de rádio. Adicionalmente, o facto de não terem estabelecido nem monitorizado a frequência de emergência e a falta de atenção constante à situação durante o voo foram factores que contribuiram também para o incidente.

Para efeitos de prevenção de recorrências e para garantir a manutenção da segurança operacional, o relatório de investigação da AACM apresenta 14 recomendações de segurança operacional, para que a partir delas a Air Macau tome medidas. As recomendações indicadas incluem: o operador deve tomar medidas concretas para o aperfeiçoamento da compreensão e efectivo cumprimento por parte dos membros da tripulação dos procedimentos operacionais e instruções de operações em voo, particularmente no que respeita a vigilância de rádio e ao estabelecimento e monitorização da frequência de rádio; o operador deve analisar o processo de revisão do certificado de manutenção para uma verificação efectiva do estado de conformidade com regulamentação e requisitos relevantes; o operador deve dar passos concretos para aperfeiçoar a compreensão e trabalho de manutenção do pessoal da manutenção de linha; o operador deve estudar e aumentar a frequência dos testes de competência de linha (proficiency tests) realizados a membros de tripulação de voo em voos wet lease e garantir que esses testes são conduzidos numa base regular; o operador deve, no âmbito do respectivo sistema de manutenção de segurança operacional, avaliar os riscos de segurança operacional de operações mistas de voos wet lease e aplicar medidas de mitigação para controlar as probabilidades de risco.

Relativamente ao trabalho de monitorização da segurança operacional, a AACM irá melhorar a fiscalização do estado do equipamento das aeronaves durante o processo de renovação do certificado de aeronavegabilidade da aeronave.

Tendo em conta a natureza da ocorrência e as conclusões do relatório de investigação, nos termos da alínea 3) do número 1 e do número 3 do artigo 20.º do Regulamento Administrativo n.º 10/2004 e do parágrafo 4 do Apêndice Décimo Terceiro do RNAM, a AACM decidiu suspender as licenças dos dois membros da tripulação de voo por um período de 6 meses.

A AACM reitera que o objectivo da investigação é a detecção de factores causais para que possam ser implementadas acções correctivas efectivas e assim evitar ocorrências semelhantes no futuro.

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